Главный травматолог-ортопед Минздрава России, директор НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, доктор медицинских наук, профессор РАН, А.Г. Назаренко:
Согласно общемировым данным, с помощью роботов выполняется уже 12% операций по замене коленного сустава и 6% операций по замене тазобедренного сустава. Нет сомнений в том, что этот показатель будет расти.
Интерес пока не очевиден
Хирургов победят не роботы, а хирурги с роботами
В настоящее время в зарубежной научной литературе нет ни одного обзора, который не содержал бы упоминаний о роботизированной технологии в травматологии-ортопедии. Наряду с клеточными и иными технологиями регенеративной медицины, применением новых материалов в имплантологии, продуктами на основе искусственного интеллекта во всех статьях о будущем медицины непременно есть раздел, посвящённый роботу-хирургу.
- За период с 2020 по 2023 год опубликовано уже 25 метаанализов исследований по применению роботов в артропластике и 26 метаанализов - в вертебрологии. Если посмотреть на график публикаций об использовании хирургических роботов в ортопедии, то видно, как, начиная с 1979 года, интерес к ним растёт по экспоненте. Сейчас в библиографической базе данных Medline почти 10 тысяч статей о хирургических роботах. Причём, интерес к роботическим технологиям нарастает не только в трёх-пяти странах, которые традиционно являются лидерами технологического прогресса в медицине, но и во многих других. К сожалению, в нашей стране он не так очевиден, но мы в этом направлении работаем.
В Российской Федерации только пять государственных учреждений здравоохранения имеют в своём парке медоборудования роботические системы для ортопедии: НМИЦ травматологии и ортопедии им. Приорова, Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Смоленске, клиника Первого МГМУ им. Сеченова, НИИ травматологии и ортопедии им. Цивьяна в Новосибирске, Городская больница N13 в Москве.
Верьте не словам, а цифрам
Медицина - наука точная, здесь неуместны бездоказательные оценочные суждения. Использовать в качестве аргументов формулировки «нравится-не нравится» или «лучше-хуже» нельзя. Тем более в случае с технологией, отношение к которой в нашей стране ещё не сформировалось окончательно и вследствие необоснованных оценок может сформироваться некорректно.
Есть данные, которые позволяют оценить популярность роботических хирургических технологий не только по количеству научных публикаций, но и по динамике рынка. В целом по всему миру ежегодно устанавливается 900 новых хирургических роботов. Среднегодовой темп роста продаж робототехники для всех разделов хирургии в целом составляет 16,6%, а для ортопедии существенно выше - 21%. В структуре мирового рынка хирургической робототехники максимальный спрос на такое оборудование демонстрирует урология, далее следует травматология-ортопедия и далеко за ними - общая хирургия, гинекология, кардио-торакальная хирургия, нейрохирургия.
- Согласно общемировым данным, с помощью роботов выполняется уже 12% операций по замене коленного сустава и 6% операций по замене тазобедренного сустава. Нет сомнений в том, что этот показатель будет расти.
С 3 квартала 2022 и за 2023 год в НМИЦ травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова МЗ РФ поведены порядка 150 робот-ассистированных операций в рамках апробации двух роботизированных систем MAKO и CUVIS (из них 8 - на тазобедренном суставе).
Активные, пассивные и прочие.
В нашем традиционном представлении роботизированная хирургическая платформа - это продолжение рук хирурга-оператора, воплощённое в форме манипуляторов, которыми специалист управляет с помощью джойстика, сидя за удалённой консолью. В то же время, согласно классификации, описанная выше конструкция - вовсе не робот-ассистент, а роботическая система с отсутствием автономии. Здесь все задачи выполняет оператор: он выбирает решение и сам реализует его, постоянно контролируя работу рук робота, в которых закреплён обычный эндовидеохирургический инструментарий.
Робот-ассистенция же, как следует из классификации, подразумевает, что робот самостоятельно выполняет некие вспомогательные действия, хотя оператор при этом непрерывно его контролирует. Если честно, сложно уловить разницу с первым вариантом.
Робот же, который используется в ортопедии, не является полностью автономным в том смысле, когда электронная конструкция выполняла бы весь комплекс задач в операционной самостоятельно, вообще без участия человека. Он также не относится к числу высокоавтономных систем, то есть способных принимать решения, хотя и под контролем врача. Авторы классификации позиционируют ортопедический робот как вариант контролируемой автономии, когда врач составляет план операции, после чего робот автоматически выполняет порученный ему объём действий, оставаясь под контролем человека. Непонятно, чем это не робот-ассистенция, если в классическом варианте хирургии роли в операционной распределены именно так: есть оперирующий хирург, и есть его ассистент?
Одним словом, в официальной классификации хирургических роботов -активные, полуактивные, пассивные, удалённые - не всё очевидно. Впрочем, не это главное. Гораздо интереснее выяснить, почему изо всех направлений ортопедии именно эндопротезирование суставов решено было сопроводить использованием роботизированной хирургической платформы. Ещё важнее понять, что первично: является ли столь быстрое и географически масштабное внедрение роботических технологий в практику хирургии результатом бизнес-интересов big tehno или же компании-разработчики действительно откликаются на запрос современной медицины?
На этот вопрос ответ однозначный: вся прикладная медицинская наука и индустрия медтехники идут по одной траектории - от потребностей пациента. В этом смысле появление роботических хирургических технологий тоже стало ответом «технарей» на просьбы медицины.
Наша задача - всё новое, что есть в мире, внедрять в отечественную медицинскую практику. Вы не можете поставить инженеру задачу создать российское оборудование, не понимая, что представляет собой технология. А мы должны ставить такие задачи перед отечественными разработчиками и производителями. Нельзя работать в отрыве от общемировых технологических тенденций. Более того: по-хорошему, надо их опережать. Потенциал для такого опережения у страны есть, но этим нужно заниматься.
В частности, у травматологов-ортопедов Центра имени Приорова к создателям медицинской роботизированной техники есть запрос на разработку многоцелевой системы, которая могла бы выполнять как одномыщелковое, так и тотальное эндопротезирование коленного сустава. Опыт работы с двумя различными роботическими системами показал: наиболее оптимальной здесь считают универсальную роботическую систему для эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава.
Почему это хорошо?
Как оценивается качество роботической ортопедии? Опубликованы результаты рандомизированных научных исследований с контрольным мета-анализом, где сравниваются операции по протезированию тазобедренного сустава, выполненные с помощью роботизированной системы и традиционным методом. В качестве критериев оценки качества определены точность установки протеза, разница в длине конечностей, функциональный результат, частота осложнений, длительность хирургического вмешательства, кровопотеря, период реабилитации. Согласно этим данным, точность установки протеза роботом колеблется в пределах от 79% до 95%, тогда как традиционная (мануальная) имплантация протеза тазобедренного сустава даёт точность в пределах 52-69%. Отличия в разнице длины конечностей после протезирования двумя способами несущественны – менее 2 миллиметров. Функциональный результат также схожий. Большинство исследований указывают, что нет различий в показателях осложнений. Длительность операции, выполняемой с помощью робота, увеличивается на 8-20 минут. Разницы в кровопотере также не отмечено.
Аналогичное сопоставление качественных показателей роботизированного и традиционного эндопротезирования коленного сустава пока не опубликовано. Скорее всего, результаты будут схожими: никаких существенных преимуществ перед классическим эндопротезированием роботическая технология не имеет. Тогда чем обусловлен экспоненциальный рост интереса к ней?
Ведущий научный сотрудник НМИЦ имени Приорова доктор медицинских наук Сергей Каграманов - лидер в данном направлении ортопедии, он занимается протезированием сустав более двадцати лет. Эксперт поясняет: ортопедическому роботу доверена не основная, но самая сложная часть хирургического вмешательства, именно в этом его роль и преимущество.
- В дооперационном периоде выполняется КТ, выстраивается план конечности, и по нему хирург с помощью специальной компьютерной программы моделирует будущую операцию, а именно: намечает, какие опилы, на каком уровне и под каким углом должны быть выполнены, как будут стоять компоненты протеза сустава. Роботу поручено делать костные опилы по заранее спланированной врачом траектории. Почему возникла необходимость передоверить эту часть операции роботу-ассистенту? Потому что для высоких результатов эндопротезирования в первую очередь необходима очень высокая точность костных опилов, а робот делает это намного более прецизионно, чем рука хирурга, - рассказывает С. Каграманов.
При сопоставимости всех иных критериев качества робот-ассистированной и мануальной установки имплантата, именно точность выполнения костных опилов делает роботические технологии в эндопротезировании суставов необходимыми.
По мнению С. Каграманова - в перспективе робот будет иметь преимущества не только в установке протезов, но также в случаях сложной ортопедической патологии. Например, при многоплоскостных деформациях, когда врачу своим взглядом несоизмеримо труднее оценить ситуацию и сделать правильный выбор по тактике вмешательства, чем с использованием роботической системы.
Кто главный в операционной?
В свою очередь, на первое место в рейтинге достоинств робота, можно поставить то, что его использование позволяет приблизить техническое мастерство молодого хирурга к экспертному уровню.
- Чтобы начинающий врач научился оперировать так, как Сергей Владимирович Каграманов, ему нужно потратить двадцать или даже тридцать лет. Робот существенно сократит это время. Предшествующий опыт показал: хирурги, которые в самом начале своего профессионального пути могли использовать навигационные системы, совершенно по-другому, глубже воспринимали классическую мануальную хирургию. Сложное оборудование вовсе не способствует дисквалификации хирурга, как раз наоборот. Когда хирург подкрепляет свои мануальные навыки использованием систем объективной оценки - навигационной, роботической, - он начинает обращать внимание на те индивидуальные особенности пациента, на которые в других условиях не обратил бы.
Дискуссии в профессиональном сообществе, следует или не следует уделять столь большое внимание теме робот-ассистенции в хирургии, специалисты НМИЦ имени Приорова считают напрасной тратой времени. С их точки зрения, ответ ясен: данная технология пришла в медицину всерьёз и надолго.
Сергей Каграманов в этой связи вспоминает, как в начале 1990-х годов в практику травматологии-ортопедии внедрялась артроскопическая техника. Поначалу это была высокозатратная технология, и споры, которые возникали по поводу целесообразности малоинвазивного удаления мениска, главным образом имели экономическую подоплёку. Хирурги старшего поколения недоумевали, зачем все эти эндоскопические сложности, если за пятнадцать минут и при этом гораздо дешевле можно удалить мениск открытым доступом. Последующие годы показали, что артроскопия прижилась в профессиональной среде, кривая обучаемости технологии стала короткой, время оперативного вмешательства сократилось, как и стоимость лечения.
- Через тридцать лет наши потомки будут улыбаться, когда им расскажут, что в 2023 году врачи между собой спорили, нужны роботические системы в хирургии или нет. Роботы не победят хирургов. Хирургов победят хирурги с роботами.
Планы и ресурсы
Будем считать, что «хирурги с роботами» уже победили хирургов-скептиков. Тем не менее, доступность новой медицинской технологии для пациентов зависит не только от мнения профессионалов, но и от готовности экономистов это мнение учитывать. Минздрав России заверяет, что в случае с роботической системой для ортопедии такая готовность у экономистов уже есть.
- Хорошая и важная новость: в системе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) появилась группа N 81 «Эндопротезирование сустава конечности с использованием роботизированных систем». Благодаря выделению квот мы с коллегами начали заниматься этим видом хирургии очень активно. На 2024 год запланировано около 300 квот.
Например, в НМИЦ имени Приорова в течение 2022-2023 года выполнили в общей сложности 150 операций эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов. В целом по стране за год планировалось выполнить от 500 до 600 операций эндопротезирования суставов с применением роботической системы.
Неплохой старт, но покрывают ли выделенные квоты реальные потребности населения страны в эндопротезировании? Ведь если, как подтверждают мои собеседники, противопоказаний к оперативному вмешательству с использованием роботической системы нет, можно сказать, что все 100% пациентов, нуждающихся в замене сустава, могут рассчитывать на операцию в условиях робот-ассистенции.
В ответ можно привести европейские данные, согласно которым, на 1 тысячу человек приходится 1 случай протезирования тазобедренного сустава и 1 случай протезирования коленного сустава. Исходя из численности населения России в 140 млн. человек, в нашей стране реальная потребность в эндопротезировании составляет ежегодно 140 тысяч операций на тазобедренном суставе и такое же количество - на коленном.
Прогноз, на который ориентируется главный специалист Минздрава России Антон Назаренко, внушает оптимизм: ожидаемый рост количества случаев первичного эндопротезирования в РФ в ближайшие годы составит 22-26%. В абсолютных цифрах это около 190-195 тысяч операций в год.
наверх
